Palvelusetelistä

Palvelusetelit jossain muodossa ja laajuudessa lienevät tulleet jäädäkseen, joten itse järjestelmän vastustaminen on tarpeetonta. Ongelmatonta palvelusetelien käyttö ei kuitenkaan ole, joten muutamiin olennaisiin kriisipisteisiin on syytä kiinnittää huomiota.  

Itse työryhmän kokoonapanossa huomio kiinnittyy siihen, että mukana ei ollut yhtään käyttäjiä/asiakkaita edustavien järjestöjen edustajia. Työryhmän jäsenet olivat virkamiehiä tai elinkeinoelämän edustajia. Muun muassa Suomen Yrittäjistä oli edustaja ryhmässä. Herää luonnollisesti kysymys lähestymistavan objektiivisuudesta, kun palvelusetelimallin kolmesta keskeisestä toimijasta (kunta, tuottaja, asiakas) yksi on jätetty työryhmän ulkopuolelle.  

Toimeksianto juontaa hallitusohjelmasta, joten se on tullut annettuna, mutta kun toimeksiantonakin on hallitusohjelmakirjauksen mukaisesti ( ”---Kunnallisen palvelusetelin käyttöalaa laajennetaan tarkoituksenmukaisella tavalla sosiaali- ja terveydenhuoltoon…”) selvittää laajentamista eikä selvittää mahdollista laajentamista on lopputulos jo melko selvä.  

Selvityksen ehdotukset
 

Selvityksessä kiinnitetään huomiota työvoiman saatavuuteen erityisesti sosiaali- ja terveydenhuollossa.  On vaikea kuitenkaan nähdä miten palveluseteli sinällään helpottaa sosiaali- ja terveydenhuollon työntekijäpulaa. Riippumatta siitä, tuotetaanko palvelut yksityisesti vai julkisesti vaaditaan henkilökunnalta samat kelpoisuusvaatimukset sekä esimerkiksi laitostyössä samat henkilöstömitoitukset. Onkin kiinnitettävä huomiota sosiaali- ja terveydenhuoltoalan kilpailukykyyn työmarkkinoilla ylipäätään ja turvattava osaavan henkilökunnan riittävyys myös tulevaisuudessa, jotta työvoimaa riittää sekä yksityiselle että julkiselle sektorille. Sinällään voimakkaan eläköitymisen tilanteessa on luontevaa tarkastella myös henkilökuntarakennetta ja palvelun tuottamistapoja.  

Huolta selvityksessä herättää kohta, jossa todetaan palvelusetelin turvaavan palvelujen saatavuutta ja muuttavan järjestelmää läpinäkyvämmäksi. Myös kunnallisesti tuotetut palvelut voivat olla riittäviä ja toiminta läpinäkyvää. On myös muistettava, että palvelusetelijärjestelmäkään ei sovi kaikkialle. Useissa aiemmissa selvityksissä on todettu, ja myös tässä selvityksessä otetaan esille se, että pienillä paikkakunnilla ei useinkaan ole toimivia markkinoita, joilla palveluseteliä voitaisiin aidosti käyttää. Pienemmillä paikkakunnilla palveluntuottajien välistä kilpailua ei myöskään synny, jolloin palvelut voidaan hinnoitella vapaasti melkoisen korkeallekin, erityisesti jos kyse on palvelusta, jossa kunnan omaa tuotantoa ei enää juurikaan ole (esimerkiksi siivous). Suuremmilla paikkakunnilla tilanne on toinen, ja niissä kilpailutilanne on selkeämmin kustannuksia karsiva. Palvelusetelin käyttöä ei pitäisi myöskään keinotekoisesti laajentaa karsimalla kunnan omia palveluita, kuten nyt on käynyt erityisesti siivous- ja ateriapalvelujen kanssa. Myöskään tällöin ei ole kyse aidosta kilpailusta. Kannatettavaa on ehdotus siitä, että kunnan oma tuotanto voi olla asiakkaan valittavissa palvelusetelillä. Silloin asiakkaan valintatilanne on aito julkisen ja yksityisen palveluntuottajan välillä.  

Erityisesti kiristyvässä taloudellisessa tilanteessa on paikallaan lisätä kustannustietoisuutta myös kuntien palvelutuotannossa. Kuten selvityksessä todetaan, kustannuserot eri kuntien välillä ovat suuret. On kuitenkin huomattava se, että kilpailutilanteissa täytyy olla selvillä siitä, mikä on ostettava tai myytävä tuote, jotta kustannusvertailu olisi oikeille kriteereille perustuvaa. Kuuluuko esimerkiksi ateriapalveluun pelkkä aterian kuljetus vai myös sen lämmittäminen? Pitääkö asiakkaan pesu sisällään myös pesun jälkeisen mahdollisen rasvaamisen? Entä, jos samalla pitää sitoa jalassa oleva haava? Asiakkaan itsensä voi olla vaikea hallita tilannetta, jos hän joutuu ostamaan hoitonsa ja hoivansa pieninä palasina. Selvityksessäkin todetaan, että palveluseteli sopii palveluihin, joissa asiakas voi toimia kuluttajana. On kuitenkin huomattavan eri asia ostaa näkymättömiä palveluita kuin vaikkapa valita leipää.  

On myös huolehdittava siitä, että kustannussäästö ei tapahdu palvelun laadun tai henkilökunnan työolojen tai palkkauksen kustannuksella. Sen vuoksi onkin kannatettavaa selvityksen esitys siitä, että laadunvarmistukseen luotaisiin valtakunnalliset laatustandardit ja seurantajärjestelmät. Hyvää on myös esitys yhtenäisistä kriteereistä sosiaalipalvelujen tarvearvioinnille. Muuten voi olla vaarana, että kun palveluita ei ole tarjota riittävästi, ratkaistaan asia sillä, että asiakas ei tarvitse palveluita. 

Selvityksessä korostetaan asiakkaiden yhdenvertaisuutta ja valinnanvapautta. Kuitenkin samalla todetaan, että valinnanvapautta voi rajoittaa myös kunnan määrärahojen riittämättömyys palveluseteleihin. Tämä tarkoittaa sitä, että kunnan on kuitenkin koko ajan varauduttava hoitamaan asiakkaat viime kädessä itse. Voidaanko silloin tehdä todellista kustannusvertailua yksityisen yrityksen välillä, joka voi ilmoittaa olevansa ’täynnä’, ja kunnan välillä, jonka on pakko ottaa tarvittaessa kaikki asiakkaat? 

Palvelusetelillä siirretään osa vastuusta asiakkaalle. Selvityksessä todetaan, että kaikille asiakkaille palveluseteli ei sovi. On huolehdittava siitä, että kunnan omia resursseja ei ajeta niin alas, että käytännössä palveluseteliä tarjotaan myös niille asiakkaille, joille sitä tosiasiallisesti ei pitäisi antaa. Palvelusetelijärjestelmä ei saa myöskään toimia kustannuksia lisäävänä millään tasolla. Asiakkaalle palvelusetelin arvon tulee olla riittävän korkea, jotta hän voi saada tarvitsemansa palvelun joko täysin ilman omavastuuta tai riittävän pienellä lisäkustannuksella. Onkin syytä sitoa palvelusetelin arvo yleiseen kustannuskehitykseen. Palvelusetelin käyttö ei saa muodostua kustannukseksi myöskään kunnalle. Mikäli kunta joutuu varautumaan omaan palveluntuotantoon riittävässä laajuudessa ja lisäksi ylläpitämään palvelusetelijärjestelmään liittyvää hallintoa, on vaarana että kunnan tosiasialliset kustannukset nousevat, kun huomioidaan myös välilliset kustannukset.  

Selvityksen toteamus kunnan roolista sopivan yrityskulttuurin edistämiseksi kuulostaa oudolle. Kuntien intressi lienee luonnollisesti saada kannattavaa yritystoimintaa alueelle. Toisaalta yrittäjät eivät halua perustaa yrityksiä, jollei kannattavuudesta ole tietoa. Kuntien yrityskulttuurin edistäminen ei saa tarkoittaa sitä, että kunnan omaa tuotantoa ajetaan alas tai henkilökuntaa kannustetaan perustamaan omia yrityksiä, joiden palveluita ostetaan palvelusetelillä. Tällainen yritystoimintakaan ei ole aitoa.  

Ongelmallisia asiakkaan kannalta voivat olla myös pienet muutaman henkilön yritykset, jollaisia erityisesti sosiaalialalla on valtaosa. Tällainen yritys on erittäin haavoittuvainen henkilökunnan vähyyden takia esimerkiksi sairauslomatilanteissa.  

Melko asenteellinen kuva selvityksestä välittyy, kun siinä todetaan, että ”..Monissa tilanteissa on mahdollista luopua vallitsevasta kunnan omaa tuotantoa  korostavasta tuotantolähtöisestä ajattelutavasta ja käyttää hyväksi julkisen ja yksityisen sektorin keskinäistä verkostoitumista…” Julkinen ja yksityinen voivat toimia ja ovat toimineetkin monin paikoin menestyksellisesti yhdessä. Kuitenkaan lähtökohtana ei voi olla se, että kunnan oma tuotanto on aina kalliimpaa kuin muilla tavoin tuotettu palvelu. Kuntakohtaisesti tulee voida löytää paras mahdollinen palvelujen tuotantotapa, olkoon se sitten kunnan oma tuotanto tai yhdistelmä muista malleista.  

Kaikissa tapauksissa tulee myös muistaa, että sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisvastuun pitää säilyä kunnalla. Kunnan tulee myös huolehtia laadun valvonnasta. Sitä ei saa jättää pelkästään asiakkaan vastuulle. Erityisesti ikääntyneemmät ihmiset tai sairauden tai elämäntilanteen johdosta alentuneesti toimintakykyiset henkilöt eivät kilpailuttane ostamaansa palvelua säännöllisesti eikä heillä toisaalta ole myös vertailukohtaa siihen, minkälaista palvelua toiselta yrittäjältä saisi. Pelkkä asiakasvalvonta ei voi olla riittävää.  

Sosiaali- ja terveyspalvelut ovat juuri niitä peruspalveluita, joita tarvitaan usein siinä vaiheessa, kun yksilön oma toimintakyky on syystä tai toisesta alentunut.

Palveluseteli onkin paikallaan vaihtoehtoisena ja täydentävänä järjestelmänä, mutta sitä ei voi käyttää korvaamaan kunnan omaa tuotantoa.  

Kunnan toimivalta hyvinvointiin liittyvissä tehtävissä on laaja.

Hyvinvoinnin edistämisessä on luotava yhteys kunnan hyväksymiin strategioihin, muiden hallintokuntien päätöksiin ja rakenteelliseen työhön. Hyvinvoinnin lisäämiseen voidaan vaikuttaa parantamalla ihmisten elinoloja ehkäisyn ja varhaisen puuttumisen keinoin. Avainasemassa on sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden eheä ja toimiva kokonaisuus, jossa henkilöstöllä on selkeät tehtävärakenteet ja työnjako sekä resurssit toteuttaa annettuja tehtäviä. 

Kunnallisia palveluita on tarkasteltava saumattomasti toimivina palveluketjuina. Kuntalaisen näkökulmasta sillä on väliä, miten kunnat organisoivat tehtäviensä hoitamisen ja mistä kuntalainen palvelunsa hakee. Kuntalaisen tarvitsema palvelu toteutuu usean eri toimijan työn tuloksena. Palveluketjun eri osien yhteistyön on oltava sujuvaa ja toisiaan täydentävää. Kokonaisuutta ei saa pilkkoa eri henkilöstöryhmien erinäisiin tehtäviin. Palveluprosessin toimivuutta on samassa palveluprosessissa mukana olevien helpompi kehittää. Kyse on myös eettisistä periaatteista: hyvän laadun ja asiakaslähtöisyyden ensisijaisuudesta palvelutuotannossa, ei liukuhihnamaisesta tehtävien suorittamisesta. 

Palvelun ja hoidon kokonaisvaltaisuus ei saa jäädä toissijaiseksi asiaksi tilanteissa, joissa asiakkaalle tarjotaan palveluseteliä hoidon ja hoivan tarpeeseen. Palvelun ydin, kokonaisvaltainen hyvinvoinnin tuottaminen, ei saa jäädä huomiotta.  

Osana julkisten hyvinvointipalveluiden tuotantotapaa on keskusteltava myös kunnallisen demokratian kehittymisestä: Lainsäädännössämme korostetaan kuntien velvollisuutta tiedottaa avoimesti ja edistää kuntalaisten ja palveluiden käyttäjien edellytyksiä osallistua ja vaikuttaa. Parhaiten demokratia toteutuu silloin, kun kunta voi omassa organisaatiossaan hoitaa tehokkaasti mahdollisimman paljon palveluista. 

Kuntien rooli palvelutarjoajien hyväksymisessä ja valvonnassa on hyvin tärkeä. Se edellyttää kunnilta nykyistä jämäkämpää ja tarkempaa palveluiden sisällön ja laadun seurantaa. Laadunarviointia ei voi sysätä yksinomaan asiakkaiden tai heidän läheistensä kontolle. Palveluseteli ei poista kuntien vastuuta palveluiden sisällöstä ja laadusta. Palvelusetelit ovat varteenotettava vaihtoehto silloin, kun kuntien oma palvelutuotanto ei tilapäisesti riitä kattamaan palvelutarvetta. Palvelusetelien käytön tulisikin näin rajoittua kuntien oman palvelutuotannon täydentämiseen – ei sen korvaamiseen. 

Hyvinvointipalveluiden lähtökohtana tulee olla se, että julkisella rahoituksella järjestetään kattavat ja laadukkaan peruspalvelut ilmaisperiaatetta noudattaen. Julkisella rahoituksella ei ole syytä tarpeettomasti subventoida maksukykyisten asiakkaiden valinnanvapautta tai peruspalvelutarpeen ylittävää osaa. Ne voidaan rahoittaa omavastuullisesti. Tämä edellyttää peruspalveluiden ja täydentävien palveluiden rajanvedon selkiyttämistä. Palveluiden valinnan vapauden sijasta tulee korostaa oikeudenmukaisuutta, yhdenvertaisuutta ja turvallisuutta.  

Selvityksessä korostetaan, että asiakkaalla tulee olla entistä paremmat mahdollisuudet saada tietoa palveluntuottajista, palvelun laadusta ja hinnasta. Mutta onko kaikilla palvelun tarvitsijoilla valmiuksia arvioida ja vertailla palvelutuottajia? Ja onko tarjolla olevista palveluista olemassa selkeää ja informatiivistatietoa, joka kertoo itse palveluista, niiden tuottajista, palveluiden saamisen ehdoista ja kustannuksista? 

Asiantuntijatyössä, hoiva- ja hoitotyössä sitoutuminen työhön on tärkeää. Henkilöstö on avainasemassa mm. sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaiden vaikuttavan hoivan onnistumisen ja kuntoutumisen suhteen.  

Yksi palvelusetelin käyttöönoton tavoite on lisästä yrittäjyyttä ja työllisyyttä. Kuntien tehtävä sosiaali- ja terveydenhuollossa on tähän asti ollut taata asukkailleen riittävät ja laadukkaat palvelut. Palveluseteliselvityksen linjaukset unohtavat palveluiden saatavuuden ja vaikuttavuuden arvioinnin. 

Terveydenhuoltolakityöryhmän esitys uudesta terveydenhuoltolaista korostaa myös asiakkaan valinnanvapautta. Kuitenkin niin ko. mietinnössä tai palveluseteliselvityksessä ei käy ilmi se, miten varmistetaan, että eri tahojen tuottamat palveluiden ja asiakastiedot saadaan toimivaan palveluketjuun, eikä päällekkäisyyksiä tai tietokatkoja asiakkaan/potilaan kannalta tärkeissä kysymyksissä tulisi. 

Lääkärin päätösvalta hoidon toteuttamisesta palvelusetelein epäilyttävä – miten tässä tapauksessa toteutuu potilaan valinnanvapaus? Onko potilaalla mahdollisuus valittaa lääkärin päätöksestä vai joutuuko hän lääkärin määräyksestä kieltäytyessään kustantamaan hoidon itse?